▶ 업무상 재해의 의의
⦁ “업무상 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말합니다.
⦁ “업무”란 사업주의 지배관리 하에 근로계약을 기초로 형성되는 근로자가 본래 해야 할 담당업무와 근로자의 담당업무에 부수되는 행위 등을 말합니다.
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※ 판례 정리 ⦁ 업무의 범위에 대한 판례 - 근로자가 어떠한 행위를 하다가 사망한 경우에 그 사망이 업무상 재해로 인정되기 위해서는 그 행위가 해당 근로자의 본래의 업무행위 또는 그 업무의 준비행위 또는 정리행위, 상회통념상 그에 수반되는 것으로 인정되는 생리적 행위 또는 합리적·필요적 행위이거나, 사업주의 지시나 주최에 의해 이루어지는 행사 또는 취업규칙, 단체협약 그 밖의 관행에 의해 개최되는 행사에 참가하는 행위라는 등 그 행위과정이 사업주의 지배·관리 아래에 있다고 볼 수 있는 경우이어야 한다. |
업무상 재해 인정기준
▶ 업무상 사고 또는 업무상 질병으로 재해가 발생할 것
⦁ 근로자가 다음의 어느 하나에 해당하는 업무상 사고로 부상·질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상 재해로 봅니다.
- 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고
- 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고
- 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고
- 휴게시간 중 사업주의 지배관리 하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고
- 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고
⦁ 근로자가 다음의 어느 하나에 해당하는 질병에 걸리거나 다음의 어느 하나에 해당하는 질병으로 장해가 발생하거나 사망하면 업무상 재해로 봅니다.
- 업무수행 과정에서 물리적 인자, 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병
- 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병
- 직장 내 괴롭힘, 고객의 폭언 등으로 인한 업무상 정신적 스트레스가 원인이 되어 발생한 질병
- 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병
⦁ 글로자가 다음의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상·질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 봅니다.
- 사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리하에서 출퇴근하는 중 발생한 사고
- 그 밖에 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는 중 발생한 사고
▶ 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있을 것
⦁ 업무상 사고 또는 업무상 질병으로 재해가 발생하더라도 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 경우에는 업무상 재해로 보지 않습니다.
⦁ 상당인과관계의 의의
- “상당인과관계”란 일반적인 경험과 지식에 비추어 그러한 사고가 있으면 그러한 재해가 발생할 것이라고 인정되는 범위에서 인과관계를 인정해야 한다는 것을 말합니다.
⦁ 인과관계의 입증책임
- 인과관계의 존재에 대한 입증책임은 보험급여를 받으려는 자(근로자 또는 유족)가 부담합니다. (대법원 2005.11.10. 선고 2005두8009 판결)
⦁ 인과관계의 판단기준
- 업무와 재해사이의 인과관계의 상당인과관계는 보통평균인이 아니라 해당 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 해서 판단해야 합니다. (대법원 2008.1.31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2005.11.10. 선고 2005두8009 판결)
⦁ 인과관계 입증 정도
- 인과관계는 반드시 의학적, 과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 인정됩니다. (대법원 2007.4.12. 선고 2006두4912 판결)
▶ 근로자의 고의·자의행위 또는 범죄행위로 인한 재해가 아닐 것
⦁ 근로자의 고의·자해행위 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 재해(부상·질병·잘해 또는 사망)는 업무상 재해로 보지 않습니다.
⦁ 다만, 그 재해(부상·질병·장해 또는 사망)가 정상적인 인식능력 등이 뚜렷하게 저하된 상태에서 한 행위로 발생한 경우로서 다음 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 업무상 재해로 봅니다.
- 업무상의 사유로 발생한 정신질환으로 치료를 받았거나 받고 있는 사람이 정신적 이상 상태에서 자해행위를 한 경우
- 업무상 재해로 요양 중인 사람이 그 업무상 재해로 인한 정신적 이상 상태에서 자해행위를 한 경우
- 그 밖에 업무상의 사유로 인한 정신적 이상 상태에서 자해행위를 하였다는 상당인과관계가 인정되는 경우
산업재새보상 보험급여 종류
▶ 산업재해보상 보험급여 종류
⦁산업재해보상 보험급여(이하 “보험급여”라 함)의 종류는 다음과 같습니다.
⦁ 요양급여
- 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급합니다.
- 요양급여는 산업재해보상보험법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 합니다.
※ 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.
- 업무상 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 않습니다.
⦁ 휴업급여
- 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 합니다.
- 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내면 지급하지 않습니다.
⦁ 장해급여
- 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급합니다.
- 장해급여는 수급권자의 선택에 따라 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 지급합니다.
※ 다만, 장해등급 제1급부터 제3급까지의 근로자에게는 장해보상연금을 지급하고, 장해급여 청구사유 발생 당시 대한민국 국민이 아닌 사람으로서 외국에서 거주하고 있는 근로자에게 장해보상일시금을 지급합니다.
⦁ 간병급여
- 간병급여는 요양급여를 받은 사람 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간벙을 받는 사람에게 지급합니다.
⦁ 유족급여
- 유족급여는 근로자가 업무상의 사유로 사망한 경우에 유족에게 지급합니다.
- 유족급여는 유족보상연금이나 유족보상일시금으로 하되, 유족보상일시금은 근로자가 사망할 당시 유족보상연금을 받을 수 있는 자격이 있는 사람이 없는 경우에 지급합니다.
⦁ 상병보상연금
- 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 상태가 계속되면 휴업급여 대신 상병보상연금을 그 근로자에게 지급합니다.
√ 그 부상이나 질병이 치유되지 않은 상태일 것
√ 그 부상이나 질병에 따른 중증요양상태등급이 1급에서 3급까지 일 것
√ 요양으로 인하여 취업하지 못하였을 것
⦁ 장의비
- 장의비는 근로자가 업무상의 사유로 사망한 경우에 지급하되, 평균임금의 120일분에 상당하는 금액을 그 장에를 지낸 유족에게 지급합니다.
※ 다만, 장제를 지낼 유족이 없거나 그 밖에 부득이한 사유로 유족이 아닌 사람이 장제를 지낸 경우에는 평균임금의 120분에 상당하는 금액의 범위에서 실제 드는 비용을 그 장제를 지낸 사람에게 지급합니다.
⦁ 직업재활급여
- 직업재활급여의 종류는 다음과 같습니다.
√ 장해급여 또는 진폐보상연금을 받은 사람이나 장해급여를 받을 것이 명백한 사람으로서 제1항에서 정하는 사람 중 취업을 위하여 직업훈련이 필요한 사람에 대하여 실시하는 직업훈련에 드는 비용 및 직업훈련수당
√ 업무상 재해가 발생할 당시의 사업에 복귀한 장해급여자에 대하여 사업주가 고용을 유지하거나 직장적응훈련 또는 재활운동을 실시하는 경우(직장적응훈련의 경우에는 직장 복귀 전에 실시한 경우도 포함)에 각각 지급하는 직장복귀지원금, 직장적응훈련비 및 재활운동비
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※ 장해특별급여와 유족특별급여 ⦁ 장해특별급여 - 보험가입자의 고의 또는 과실로 발생한 업무상 재해로 근로자가 장해등급 제1급부터 제3급까지 또는 진폐장해등급 제1급부터 제3급까지에 해당하는 장해를 입은 경우 수급권자가 민법에 따른 손해배상청구를 대신하여 장해특별급여를 청구하면 장해급여 또는 진폐보상연금 외에 장해특별급여를 지급할 수 있습니다. ※ 다만, 근로자와 보험가입자 사이에 장해특별급여에 관하여 합의가 이루어진 경우에 한정합니다. ⦁ 유족특별급여 - 보험가입자의 고의 또는 과실로 발생한 업무상 재해로 근로자가 사망한 경우에 수급권자가 민법에 따른 손해배상청구를 대신하여 유족특별급여를 청구하면 유족급여 또는 진폐유족연금 외에 유족특별급여를 지급할 수 있습니다. ※ 다만, 근로자와 보험가입자 사이에 유족특별급여에 관하여 합의가 이루어진 경우에 한합니다. ⦁ 수급권자가 장해특별급여, 유족특별급여를 받으면 동일한 사유에 대하여 보험가입자에게 민법이나 그 밖의 법령에 따른 손해배상을 청구할 수 없습니다. ⦁ 근로복지공단이 장해특별급여, 유족특별급여를 지급하면 그 급여액 모두를 보험가입자로부터 징수합니다. |
▶ 진폐 보상연금
⦁ 다만, 진폐에 따른 보험급여의 종류는 요양급여, 간병급여, 장의비, 직업재활급여, 진폐보상연금 및 진폐유족연금으로 합니다.
⦁ 진폐보상연금
- 진폐보상연금은 업무상 질병인 진폐에 걸린 근로자에게 지급합니다.
- 진폐보상연금은 평균입금을 기준으로 하여 산업재해보상보험법 별표 6에 따라 산정하는 진폐장해등급별 진폐장해연금과 기초연금을 합산한 금액으로 합니다.
※ 이 경우 기초연금은 최저임금액의 100분의 60에 365를 곱하여 산정한 금액으로 합니다.
⦁ 진폐유족연금
- 진폐유족연금은 진폐근로자가 진폐로 사망한 경우에 유족에게 지급합니다.
- 진폐유족연금은 사망 당시 진폐근로자에게 지급하고 있거나 지급하기로 결정된 진폐보상연금과 같은 금액으로 합니다.
※ 이 경우 진폐유족연금은 산업재해보상보험법 제62조제2항 및 별표 3에 따라 산정한 유족보상연금을 초과할 수 없습니다.
보험급여의 지급 청구
▶ 보험급여의 지급 청구
⦁ 보험급여는 수급권자의 청구에 따라 지급합니다.
※ ‘수급권자’란 요양급여, 휴업급여, 장해금여, 간병급여, 유족급여, 상병보상연금, 장의비, 직업재활급여, 진폐보상연금 및 진폐유족연금을 받을 수 있는 자를 말합니다.
▶ 요양급여의 신청 등
⦁ 요양급여의 신청
- 요양급여(진폐에 따른 요양급여는 제외)를 받으려는 사람은 소속 사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 근로복지공단에 요양급여의 신청을 해야 합니다.
- 근로자를 진료한 산재보험 의료기관은 그 근로자의 재해가 업무상 재해로 판단되면 그 근로자의 동의를 받아 요양급여의 신청을 대행할 수 있습니다.
⦁ 진폐근로자의 요양급여의 신청
- 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여를 받으려면 다음의 서류를 첨부하여 근로복지공단에 청구해야 합니다.
√ 사업주가 증명하는 분진작업 종사경력 확인서 (최초로 요양급여 신청을 하는 경우만 해당)
√ 사업의 휴업이나 폐업 등으로 사업주의 증명을 받을 수 없는 경우에는 근로복지공단이 정하는 서류 (최초로 요양급여 신청을 하는 경우만 해당)
√ 진폐에 관한 의학적 소견서 또는 진단서
⦁ 요양비의 청구
- 요양비를 받으려는 사람은 근로복지공단에 청구해야 합니다.
▶ 요양급여 외의 보험급여의 청구
⦁ 다음의 어느 하나에 해당하는 보험급여를 받으려는 사람은 근로복지공단에 각각의 보험급여에 대해 신청하거나 청구해야 합니다.
- 휴업급여
- 장해보상일시금 또는 장해보상연금
- 간병급여
- 유족보상일시금 또는 유족보상연금
- 상병보상연금
- 장의비
- 직업재활급여
- 진폐보상연금
- 진폐유족연금
▶ 사업주의 조력
⦁ 보험급여를 받을 사람이 사고로 보험급여의 청구 등의 절차를 행하기 곤란하면 사업주는 이를 도와야 합니다.
⦁ 사업주는 보험급여를 받을 사람이 보험급여를 받는 데에 필요한 증명을 요구하면 그 증명을 해야 합니다.
※ 업무상 재해를 당한 근로자가 요양급여를 받으려면 요양급여신청서에 요양급여신청소견서를 첨부하여 근로복지공단에 요양급여의 신청 (신청 대상이 되는 상병이 뇌혈관 심장질병이면 업무상질병 전문소견서(뇌심혈관계질병), 허리부위 및 어깨부위 근골격계질명이면 업무상질병 전문소견서(근골격계질병)을 첨부을 해야 하는데, 이 경우 사업주는 요양급여신청서에 서명이나 날인을 하는 방법으로 재해발생 경위를 확인해줘야 합니다. 요양급여신청소견서를 제출할 수 없는 사정이 있는 경우에는 신청 대상이 되는 상병과 치료기간 등이 명시된 진단(소견)서를 첨부하여 신청해야 합니다.
⦁ 사업주의 행방불명, 그 밖의 부득이한 사유로 위의 증명이 불가능하면 그 증명을 생략할 수 있습니다.
